49 millions d’euros d’indemnités journalières maladie et accidents du travail ont été versés en 2017 par la CPAM de l'Allier. Face à une "forte augmentation" en huit ans, elle a renforcé ses contrôles pour vérifier que les arrêts de travail l'étaient à bon escient.
49 millions d’euros d’indemnités journalières maladie et accidents du travail ont été versés en 2017 par la CPAM de l'Allier. Face à une "forte augmentation" en huit ans, elle a renforcé ses contrôles pour vérifier que les arrêts de travail l'étaient à bon escient.
En 2017, la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de l'Allier a versé 49 millions d’euros d’indemnités journalières maladie et accidents du travail, soit une augmentation de 24 % en huit ans.
Cette hausse n’est pas « illégitime », précise d’emblée la Caisse primaire, notamment parce que la moyenne d’âge des actifs ne fait que s’élever depuis le décalage du départ à la retraite à 62 ans.
Plus âgés, les salariés sont aussi plus exposés aux soucis de santé : « Nous avons tout à fait conscience de ce contexte, explique David Xardel, le directeur de la CPAM 03. Mais au regard de la forte augmentation des indemnités versées, il est aussi de notre devoir de vérifier qu’elles le sont toujours à bon escient ».
La lutte contre les abus et les fraudes
Parallèlement aux actions de sensibilisation faisant appel au sens de la responsabilité de tous les acteurs, dont les médecins, l’Assurance maladie a décidé de renforcer sa politique de contrôle auprès des patients pour vérifier le bien-fondé médical des arrêts de travail : « Cette politique poursuit un double objectif : éviter la poursuite des arrêts non médicalement justifiés et lutter contre les abus et les fraudes ».
Le non-respect de la réglementation expose l’assuré à la récupération des indemnités journalières versées à tort et à des pénalités financières en plus, voire à des poursuites pénales dans les cas les plus graves.
Pour cela, les organismes locaux de l’Assurance Maladie peuvent détecter des incohérences dans le dossier d’une personne ou utiliser des signalements externes. Les investigations sont ensuite effectuées à partir des informations détenues par l’Assurance Maladie, l’Urssaf, l’administration fiscale ou encore Pôle emploi. Ces investigations sont menées dans le cadre réglementaire par un agent enquêteur assermenté.
Le résultat des contrôles dans l'Allier
En 2017, les contrôles administratifs ont donné lieu à 2.035 avertissements et 71 sanctions (refus de tout ou partie des indemnités journalières), principalement pour cause de non-déclaration par l’assuré social de son arrêt de travail dans le delai obligatoire de 48 heures.
Par ailleurs, l’an dernier, 15 fraudes aux indemnités journalières ont également été détectées et sanctionnées. Notamment au motif de la poursuite d’une activité professionnelle pendant un arrêt de travail. Les assurés concernés ont dû rembourser 39 929 € et 4 assurés ont, de plus, fait l’objet d’une pénalité financière.
Même si toutes ne peuvent pas être décelées, le nombre des fraudes reste vraisemblablement mesuré dans le département, concède la CPAM 03 : « Il n’y a pas de dérives dans le département ». Reste qu’il y a des abus. Moins graves que les fraudes, ils restent néanmoins illégaux.
Les derniers contrôles réalisés en avril et mai 2018 ont ainsi montré que 33 % des assurés contrôlés étaient absents de leur domicile aux heures de présence obligatoire : « Les personnes en arrêt de travail doivent s’abstenir de toute activité, sauf autorisation spécifique de leur médecin, rappelle la CPAM.
